Skadeanmälan blankett innehåll

Skadeanmälan blankett innehåll – nedan går vi igenom de frågor som man måste besvara när man fyller i en skadeanmälan blankett.

Skadeanmälan
Skadedatum

Tidpunkt

Skadeplats (ort,gata, väg, väg nr etc.)
Känner polisen till händelsen? Ja Nej Om Ja, polisen i: Har utandningsprov tagits? Har blodprov tagits?
Personskador?Ja Nej

Fordon A
Omständigheter
Sätt ett X för gällande alternativ.
Fordon B
Stod parkerad / Stilla
Lämnade parkeringsplats /
Öppnade dörr
Parkerade vid trottoar / vägkant
Körde ut från parkeringsområde,
tomt eller liknande
Körde in till parkeringsområde, tomt
eller liknande
Körde in i rondell
Ägaren:
Namn:
……………………………………………………………
Org./ Persnr: ……………………………………………………
Adress: ………………………………………………………….
Postadress: …………………………………………………….
Tel dagtid: ………………………………………………………
Mobilnr: ………………………………………………………….
E-Post: ………………………………………………………….
Momspliktig: Ja Nej
Körde i rondell
Ägaren:
Namn: ……………………………………………………………
Org./ Persnr: ……………………………………………………
Adress: ………………………………………………………….
Postadress: …………………………………………………….
Tel dagtid: ………………………………………………………
Mobilnr: ………………………………………………………….
E-Post: ………………………………………………………….
Momspliktig: Ja Nej
Körde på bakifrån vid körning i
samma fil och åt samma håll
Körde åt samma håll men i annan fil
Bytte fil
Fordon:
Fabrikat: ………………………………………………………..
Regnr: …………………………………………………………..
Försäkringsnummer: ………………………………………….
Körde om
Fordon:
Fabrikat: ………………………………………………………..
Regnr: …………………………………………………………..
Försäkringsnummer: ………………………………………….
Svängde till höger
Svängde till vänster
Backade
Inkräktade på vägbanan reserverad
för mötande trafik
Kom från höger (i korsning)
Förare:
Namn: ………………………………………………………….
Pers.nr: …………………………………………………………
Adress: …………………………………………………………
Postadress: ……………………………………………………
Tel dagtid: ……………………………………………………..
E-Post: …………………………………………………………
Om annat körkort än svenskt, bifoga kopia
Lämnade inte företräde enligt
vägmärke / trafiksignal
Förare:
Namn: ………………………………………………………….
Pers.nr: …………………………………………………………
Adress: …………………………………………………………
Postadress: ……………………………………………………
Tel dagtid: ……………………………………………………..
E-Post: …………………………………………………………
Om annat körkort än svenskt, bifoga kopia
Skiss över olycksplatsen
Underskrift förare A Underskrift förare B
Kompletterande uppgifter
Ert fordons hastighet då faran
upptäcktes?
Ert fordons hastighet i
kollisionsögonblicket?
Gällande hastighetsbegränsning
Vägens bredd Uppmätt avstånd till höger vägkant vid
kollisionsplatsen
km/tim
km/tim
km/tim
m
m
Ungefärligt avstånd från ert fordon tillkollisionsplatsen
när motpartens fordon upptäcktes?
Väglag? (vått, torrt, snö is) Har skadan uppkommit
vid tävling?
Antal personer inkl. förare
i det egna fordonet
Mätarställning vid skadetillfället
m
Ja Nej
mil
Är ert fordon på verkstad? Om ja, verkstadens namn, ort och telefonnr
Ja Nej
Är bilen bärgad? Om ja, företagets namn och telefonnr
Ja Nej
Händelseförlopp
Vem anser ni vara orsak till det inträffade?
Vittne till händelsen
Namn, Adress, e-Post
Personskador
Skador som det egna fordonets förare erhöll
Skador som det egna fordonets passagerare erhöll
Namn, adress och telefonnr Personnummer Skadan art
Skador som tex cyklist, fotgängare erhöll
Namn, adress och telefonnr Personnummer Skadan art
Materiella skador utöver fordon A eller B. Tex. Vägräcke, staket, vägskylt
Ägarens namn, adress och telefonnr Skadans art och omfattning
Underskrifterna ger även försäkringsbolaget fullmakt att beställa eventuell polisrapport
Datum Förarens underskrift Datum Försäkringstagarens underskrift

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *

Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.